Saúde Pública

Saúde não se vende
Louco não se prende
Quem ta doente é o sistema social
(Bloco Suvaco de Cristo – 1990)

Filas gigantescas, demora no atendimento, falta de remédios, de médicos e profissionais de saúde, trabalhadores doentes atendendo doentes… O quadro atual da saúde pública no Brasil exige uma atuação dos socialistas e, por conseqüência, de nosso partido, o PSOL. A tarefa de elaborar um projeto socialista para o tema da saúde não é dos mais difíceis, visto que no Brasil os movimentos sociais já produziram um grande acúmulo sobre tema, em especial no fim dos anos 1970 e começo dos 80. Esse acúmulo esteve sintetizado nos movimentos pelas reformas sanitária e psiquiátrica.

A proposta de saúde do PSOL está baseada neste acúmulo histórico. O maior acúmulo da reforma sanitária brasileira aconteceu em 1986, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, que votou propostas que em sua maioria foram incorporadas na Constituição de 1988 e aprovou, entre coisas, que a saúde no Brasil depende de vários fatores, entre eles a reforma agrária, o não pagamento da dívida externa e a estatização da indústria farmacêutica.

Apesar desse grande acúmulo, fruto também de um movimento social de bastante inserção, a reforma sanitária estagnou-se após a Constituição de 1988, tendo em alguns momentos regredido. Havia uma grande ilusão institucional no movimento, bastante influenciado pela política reformista do PCB na época (partido de maior inserção no movimento) e pelo adesismo do PT a ordem vigente.

A campanha de Paulo Búfalo em São Paulo assim como as outras campanhas do PSOL pelo Brasil re-afirmam as bandeiras das reformas sanitária e psiquiátrica e contribuem para a reconstrução desses movimentos. O PSOL reivindica como sua proposta para a saúde a ideia da Reforma Sanitária.

Direito à Saúde e capitalismo: contradição solucionada pelo socialismo

Para o PSOL, o direito à saúde passa, fundamentalmente, pela garantia de trabalho em boas condições e com remuneração digna; pelo direito a moradia confortável com água encanada, saneamento básico e energia elétrica; por condições de transporte civilizadas; pelo direito à educação pública e de qualidade até a universidade; reforma agrária com o fim do agronegócio; pelo uso do patrimônio natural em defesa da soberania nacional e respeito ao meio ambiente; que os recursos utilizados no pagamento da dívida pública sejam transferidos para as políticas de saúde, educação, previdência, moradia, entre outros direitos sociais.

Neste sentido, os socialistas asseguram que ter boas condições para desenvolver a saúde de nosso povo não significa ausência de doença. Para nós, o capitalismo é a maior máquina de adoecimento que já existiu, e, embora tenha criado  soluções para diversos problemas de saúde, estas tendem a existir sob o domínio da mercadoria. Neste sentido, o direito à saúde deve passar, em primeiro lugar, pela luta por condições de vida que impeçam o adoecimento evitável, como o que é gerado pela dengue, pela obesidade, pelo envenenamento por agrotóxicos, entre outros.

Entendemos que a doença, e também o acesso ou não a seu tratamento, é determinada por questões sociais. Uma pessoa que trabalhe mais de 44 horas por semana, que more em local sem água encanada, sem rede de esgoto, que ande em transporte coletivo demorado e lotado, tem mais chance e possibilidade de contrair determinadas doenças do que uma pessoa que tenha uma situação de vida mais confortável. Mesmo em doenças que tenham determinações genéticas, o acesso ao tratamento dessas doenças está relacionado com questões econômicas e sociais.

Assim, não devemos perseguir apenas um projeto técnico-gerencial para o SUS (Sistema Único de Saúde). Ele é necessário e está na ordem do dia. Mas não adianta só tratar as doenças se as pessoas pobres voltam a viver nas mesmas condições produtoras de agravos à saúde. Se não forem enfrentadas estas condicionantes sociais, não haverá sistema público, por mais bem gerido que seja, que dê conta de uma demanda cujo principal aspecto a ser enfrentado está no fato de convivermos com um modelo de sociedade campeão na produção de doenças.

Sistema privado de saúde: muitas faces de um único problema

Nos países que conseguiram ter sucesso na implantação de um sistema de saúde universal e público uma mesma trajetória foi trilhada: enormes restrições ao setor privado (caso de Canadá e Inglaterra, em maior grau, e da França, em menor grau) ou a estatização de todo o setor de atenção à saúde (caso de Cuba, por exemplo). Em comum, esses países têm o fato de que não apenas investiram bastante em saúde, mas investiram com qualidade – políticas de saúde que tem impacto na qualidade de vida da população.

Dentre as diferenças, o que mais salta aos olhos é o fato de que apenas Cuba – um país periférico, com passado colonial como o Brasil – consegue romper com a situação de dependência e garantir o direito à saúde à sua população. Todos os demais fazem parte do centro imperialista dos dias de hoje. E mesmo estes países centrais têm promovido reformas que privatizam parte do sistema de saúde e os colocam no circuito da mercantilização direta.

No caso do Brasil, como na maioria dos países latinoamericanos, vive-se o pior dos dois mundos. Subfinaciamento do sistema público, que atende de modo exclusivo pelo menos 70% da população, e um sistema privado com gastos elevados, altíssima incorporação tecnológica e baixa resolubilidade, que é dependente de recursos públicos e atende a uma pequena fração da população brasileira.

Em uma sociedade em que a regra, ao longo da história, é a segregação da maior parte de sua população a uma situação de mínimos direitos sociais, o direito à saúde é sacrificado em detrimento de um sistema privado de atenção à saúde que é um negócio dos mais lucrativos.

Isso significa que na sociedade dependente em que vivemos, na qual se lucra com o corte de aposentadorias, com fábricas de diplomas, lucra-se também com um sistema de saúde que, do lado público, carece de recursos financeiros e tecnológicos e de força de trabalho; que, do lado privado, drena os recursos estatais e da renda dos trabalhadores que pagam um plano de privado, em sua maioria de péssima qualidade, para um grupo seleto de empresas cujo negócio é faturar sobre as doenças do povo.

Ou seja o capitalismo brasileiro é duplamente perverso: gera adoecimento em uma escala assustadora, bem como contém empresas que lucram com a doença das pessoas. É evidente que os socialistas não admitem, por exemplo, que “o tratamento do câncer dê lucro a um empresário”, como diz o nosso candidato à presidente Plínio Sampaio.

Os limites do Sistema Único de Saúde na atualidade

O processo de saúde-adoecimento faz parte da natureza humana, em qualquer sociedade existente – capitalista, feudal, em transição para o socialismo, comunista etc. Por isso, a luta por políticas públicas que lidem com as diversas formas de adoecimento é um capítulo importante da luta que trabalhadores travam contra aqueles que vivem de explorar o trabalho alheio. No Brasil, as lutas em defesa do direito à saúde estiveram entre as mais importantes do processo que derrubou a ditadura cívico-militar de 1964 e conseguiram emplacar, na Constituição de 1988, uma proposta de sistema de saúde público que abrangesse toda a sociedade brasileira.

A legislação aprovada na Constituição de 1988 representou um avanço no que diz respeito ao direito à saúde. Estes avanços, no entanto, não se traduziram em uma universalização dos preceitos constitucionais, persistindo em outras bases, mesmo após a regulamentação do Sistema Único de Saúde, em 1990, diversas características de um sistema de saúde que tende a perpertuar o padrão de segregação social da sociedade brasileira.

É possível afirmar que mesmo o texto de 1988 não representou a síntese mais desejável do amplo processo de luta em defesa da saúde de então, que foi o relatório da VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986. Pode-se dizer que a persistência de um setor privado na prestação de serviços de saúde constitui um bloqueio estrutural à afirmação da saúde como um direito de todos no Brasil. Assim, esse sistema privado que seria “complementar”, conforme diz a Carta de 1988, subordina o conjunto das práticas de saúde e termina por distorcer as políticas públicas expressas no SUS.

Apesar de seus problemas de origem, o processo político de formação do SUS apontou para um conjunto de diretrizes gerais muito importantes para o delineamento da ampliação do direito à saúde. O seu conjunto de princípios, entre os quais os chamados princípios doutrinários – universalidade, integralidade, equidade – e os chamados princípios organizacionais – descentralização, regionalização, hierarquização e controle popular – sintetizam as grandes virtudes da proposta original do SUS.

A breve explicação a seguir pretende realizar uma síntese capaz de compreender quais são os maiores desafios no que diz respeito a cada princípio. É conveniente lembrar que estes princípios se entrelaçam e, antes de se constituírem em categorias arbitrárias, são linhas gerais que procuram garantir o direito à saúde

Universalidade: deveria garantir acesso de todos ao sistema de saúde. Até 1988, só aqueles que tinham carteira-assinada é que tinham acesso ao INAMPS (o antigo Instituto Nacional de Assistência Médica e Social), ficando os demais relegados aos “centros de caridade”. A universalidade garante que haja acesso a saúde, independente de ser negro ou branco ou índio, homem ou mulher, hetero ou homossexual, etc. Este princípio é ferido em situações bastante simples e corriqueiras, como  recusa de atendimento por não se ter comprovante de endereço, chegando a situações estruturais graves como as desigualdades regionais e de classes sociais no acesso a determinadas tecnologias – acesso a certos tipos de exames e ou medicações – ou mesmo a inexistência de serviços de saúde por falta de profissionais, etc.

Integralidade: este princípio, cujo conceito é o mais polêmico, visa à garantia do acesso à atenção à saúde de maneira integral, desde, por exemplo, a prevenção até a assistência farmacêutica. Além dos exemplos citados acima, existem políticas que atentam diretamente contra o princípio em questão, como o caso do programa Farmácia Popular, criado pelo governo Lula, que passou a vender, mesmo a custo baixo, medicamentos que já eram distribuídos gratuitamente.

Equidade: este princípio pretende garantir que o direito à saúde seja implementado de acordo com as necessidades de cada indivíduo ou grupo social. Assim, como exemplo, deve-se considerar que nem todos os cidadãos devem tomar medicações regularmente, mas apenas aqueles que precisam fazê-lo; procedimentos com grande incorporação tecnológica devem ser direito de todos, mas somente aqueles que necessitam devem de fato ser submetidos a eles. A equidade não impede que os grupos sociais específicos, como negros e negras, índios, mulheres, crianças, idosos, pessoas com deficiência ou pessoas com hanseníase tenham políticas próprias de saúde, sem prejuízo para o sistema geral.

Quanto aos princípios organizacionais

Descentralização, hierarquização e regionalização: a descentralização garante que cada esfera do sistema (municipal, estadual e federal) tenha atribuições específicas, com comando único e interligados; a hierarquização visa distribuir responsabilidades em níveis distintos de complexidade; a regionalização combina-se com os outros dois conceitos ao garantir que municípios pequenos (e com menor arrecadação) não fiquem com responsabilidades sueperiores as suas capacidades.

Participação popular: Cabe um destaque neste ponto. Pensado como uma maneira de fortalecer  participação dos trabalhadores na implantação das políticas de saúde, este princípio esbarra no caráter cada vez mais impermeável do Estado brasileiro em relação às demandas populares. Seja porque as decisões mais importantes sobre as políticas de saúde são tomadas pela cúpula dos governos, seja porque os governos tem uma tradição de desrespeitar as decisões das instâncias de controle social (através da coerção, da cooptação ou de ambos), o fato é que os limites para a participação popular vem se estreitando. Este princípio tem como carro-chefe a existência de conferências e conselhos, da esfera local a nacional, passando pela municipal e estadual. Cada espaço composto por 50% de usuários, 25% de trabalhadores e 25% de gestores. Com uma política eficiente de cooptação, as prefeituras e estados impedem a articulação independente de usuários e, mesmo quando as conferências aprovam algo avançado, o gestor simplesmente não implementa. O maior exemplo disso é a resolução 322 do Conselho Nacional de Saúde, que estabeleceu o que é saúde para efeitos de gasto, sistematicamente descumprida.

Em São Paulo, que é um dos estados em que ocorrem os maiores ataques ao SUS, o governo estadual, na mão do PSDB nos últimos 16 anos, sempre afronta os mecanismos de controle social. Em 2010, por exemplo, não convocou a Conferência Estadual de Saúde Mental, o que faz parte de um processo de ataque sistêmico às políticas públicas para o setor.

As ameaças ao SUS no Brasil e em São Paulo: Privatização e Reformas Neoliberais

Financiamento

Desde os princípios do SUS, nunca houve financiamento suficiente para que os princípios constitucionais fossem colocados em prática e isso permaneceu o mesmo tanto nos governos FHC como nos governos Lula. Para se ter uma ideia, o investimento em saúde em relação ao PIB tem se mantido no mesmo patamar (de 3,2 a 3,4%) há mais de 10 anos. Isso é quase a metade da recomendação de 6% da Organização Mundial de Saúde (OMS) e fica a baixo até da média latinoamericana, de 4,5% do PIB investido em Saúde. A partir de 2006 ocorre um fenômeno alarmante: a maior parte do gasto em saúde deixa de ser com o sistema público (cerca de R$79 bilhões) e passa a ser com o sistema privado (cerca de R$ 88 bilhões).

Nas supostas explicações para o problema, PSDB e PT se equivalem. Ambos escondem do povo que, somente em 2009, o Estado brasileiro pagou R$ 380 bilhões em títulos da dívida aos banqueiros. Ambos omitem que a saúde pública recebeu R$ 59 bilhões, menos de 1/6 daquele valor. Isto quer dizer que, da carga tributária elevada, que é paga majoritariamente pelo povo pobre, uma vez que o sistema é altamente regressivo, a maior parte dos recursos é desviada dos direitos sociais e vai direto para o bolso de uma classe parasitária.

E nas supostas soluções defendidas por aqueles partidos, nenhum deles toca nos mecanismos que garantem este desvio de recursos.O principal deles é a Desvinculação dos Recursos da União (DRU), que confisca 20% do orçamento da União para o pagamento das dívidas. A necessidade de se atingir altas taxas de superávit primário estrangula os gastos do setor público assim como as renúncias fiscais e de contribuições previdenciárias dadas a empregadores e as diversas formas de contingenciamento de recursos. Tanto PT e PSDB mentem ao dizer que são a favor de mais recursos para a saúde ao defenderem a CPMF. Como um imposto regressivo, tudo que ele faz retirar mais recursos da parcela mais pobre.

Mesmo naquilo que dizem defender PT e PSDB, e agora o PV, são omissos. O caso da Emenda Constitucional 29, que estabelece atribuições de financiamento por esfera de governo, aprovada em 2000, passou pelos governos de FHC e Lula e não foi regulamentada. Isto quer dizer que, na prática, nenhum dos blocos partidários da ordem defende o financiamento necessário ao direito à saúde

No que diz respeito ao financiamento, São Paulo mais uma vez figura entre os campeões do descaso com a Saúde. Os Ministérios Públicos Federal e Estadual condenam o governo estadual por não cumprirem o mínimo definido pela EC-29. Desde meados de 2000 o governo de São Paulo manipulando o orçamento do ponto de vista contábil para incluir como “ações em saúde” gastos não compatíveis com esta função como pagamento de aposentadorias e de assistência de saúde à servidores civis e militares e o programa Viva Leite, isso fez com que deixassem de ser aplicados em saúde, entre os anos de 2001 e 2009, algo em torno de R$ 4 bilhões.

Para piorar, o estado é reconhecido como um dos que menos apóia as diversas ações em saúde, focando-se apenas na atenção hospitalar, com forte expansão do modelo de gestão privada através das Organizações Sociais da Saúde (OSS). Em 2010 estima-se que as OSS receberão mais recursos que os serviços de referência sob gestão da administração direta. Sendo 51% (R$ 1,96 bi) contra 49% (R$ 1,87 bi) respectivamente.

Este contexto não deixa dúvidas: o sucateamento do SUS tem como pressuposto o incremento da privatização da atenção à saúde.

É o direito a saúde transformado em mercadoria!

Segundo o SEADE, entre os anos de 2003 e 2006 houve uma redução de 11,5% de leitos do SUS no Estado de São Paulo, caindo de 76.354 leitos para 67.588 leitos, o que evidencia o processo de sucateamento e privatização da saúde.

Além disso, o estado não cumpre aquilo que planeja no orçamento, com mostra o quadro abaixo. Boa parte desse recurso ficam retidos para fazer caixa para atingir o superávit primário.

Fonte: Sistemas de Gerenciamento da Execução Orçamentária do Estado de São Paulo – Sigeo

Privatização dos Modelos de Gestão

Sob a hegemonia de um processo de reformas neoliberais, o desenvolvimento truncado do SUS esteve sempre na dependência da capacidade do Estado investir na criação de unidades de saúde (hospitais, centros de saúde, Centros de Atenção Psicossociais) e na aquisição de equipamentos. No entanto, o ponto mais importante das políticas públicas de saúde é a contratação de trabalhadores capacitados para defender o direito à saúde do conjunto da população brasileira. Esta necessidade, tem se mostrado incompatível com as políticas dos governos pós 1989, de Collor a Lula no Brasil e nos governos tucanos em São Paulo.

Para se ajustar às necessidades de drenagem da renda nacional para o capital financeiro, diversas reformas foram promovidas de maneira a estrangular o gasto público. Além das medidas citadas acima, no item financiamento, há uma em especial que limita de forma decisiva a capacidade do Estado brasileiro em garantir direitos sociais: a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF). Aprovada em 2000, esta lei estabelece entre outras coisas que a administração pública deve ter um teto (bastante restrito) com pessoal. A LRF tem um objetivo não declarado muito nítido: impedir o crescimento da abrangência e da qualidade das políticas sociais, de forma a não deixá-las “competir” com recursos que devem pagar os títulos da dívida.

Para complementar esta medida, os governos tucanos promoveram, a partir de fins da década de 1990 a “reforma do estado”, eufemismo criado para absorver os princípios administrativos das grandes corporações privadas com vistas a criar “agilidade” e “eficiência” no setor público, mas que na verdade se prestam, fundamentalmente, a aumentar a exploração e a pressão sobre os trabalhadores do serviço público, tornar a administração menos transparente e potencializar o estrangulamento de recursos. É essa a matriz das “inovações gerenciais” no serviço público criadas por tucanos (em São Paulo, representadas pelas OSS) e petistas (Fundações Estatais de Direito Privado – FEDP, já funcionando na Bahia e em Sergipe).

Diversos questionamentos são feitos a estes modelos, que não se mostraram mais “eficientes” na gestão dos recursos; do contrário, muitos serviços (em especial hospitais, mas já há casos de unidades básicas de saúde e CAPS) apresentam baixa resolubilidade, com escolha dos casos “menos dispendiosos” e restrição de acesso, além de má gestão dos recursos financeiros e ausência ou distorções do processo de controle social. Em São Paulo, o sub-relatório de OSS da CPI dos Gastos em Saúde, feito pelo deputado estadual do PSOL Raul Marcelo, demonstrou as dificuldades em obter dados referentes aos serviços geridos por OSS.

Para piorar este cenário, os trabalhadores nas chamadas “Organizações Sociais” ou assemelhados, sofrem com baixos salários, jornadas elevadas, assédio moral, ritmo extenuante, insegurança sobre sua continuidade no emprego. Nada do que precisa um servidor público para poder se dedicar ao cuidado à saúde da população.

Assim, o que se entende como “novos modelos gerenciais” deve ser entendido como privatização dos modelos de gestão. Nunca é demais lembrar que este modelo está em franca expansão, pois a Lei Complementar n. 1095/2009, aprovada na Assembléia Legislativa de São Paulo tornou todos os serviços de saúde, cultura, esporte e lazer do estado, suscetíveis de serem transferidos para “Organizações Sociais”. Antes isso era restrito à área de saúde e à equipamentos novos.

Políticas de atenção à saúde

As formulações iniciais dos defensores do SUS defendiam a criação de um sistema de atenção à saúde no Brasil organizado a partir de uma sólida rede de atenção básica, isto é, uma rede de postos de saúde com alto grau de resolutividade, nas áreas de prevenção, cura, reabilitação, que tenha amplo acesso a atenção à saúde mental, atividades físicas, entre outras. Essa rede básica deverai ser integrada com uma rede de serviços de atenção secundária, onde há especialidades médicas e de reabilitação, por exemplo. As formulações iniciais ainda reivindicavam que houvesse uma rede de atenção à urgência e emergência, com pronto-socorros e ambulâncias integradas e que todos estes serviços tivessem a retaguarda de um sistema hospitalar bem equipado. Os profissionais que trabalhassem neste sistema deveriam ter uma formação desde o início voltada para o cuidado à saúde do povo brasileiro, fossem bem pagos e tivessem boas condições de trabalho. Esses são, grosso modo, os traços gerais da utopia sonhada por aquelas e aqueles que defendem o SUS como direito social universal. Estes continuam sendo os sonhos do PSOL, e o SUS que queremos construir tanto no Estado de São Paulo como no Brasil.

Embora com grandes avanços, como o programa Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids ou a expansão da rede de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), o que se observa atualmente, no que diz respeito às políticas de atenção à saúde são grandes retrocessos. Passando pela falta de medicamentos para pacientes com AIDS, pelos ataques sistemáticos (em especial por parte do governo do PSDB em São Paulo) aos avanços da luta antimanicomial e da reforma psiquiátrica, pelas debilidades crônicas e estruturais do Programa de Saúde da Família, chegando às políticas que não saíram do papel, como a Rede Nacional de Saúde do Trabalhador (RENAST), as consequências do desmonte gradual do SUS se fazem sentir de forma mais acentuada nos últimos anos.

Se considerarmos que o SUS já vai para 22 anos, e que o Programa de Saúde da Família, que tem 16 anos, cobre apenas 47,7% da população brasileira, sendo que no Estado de São Paulo atende apenas 26% da população, vê-se que a situação é de uma calamidade naturalizada por uma sucessão de governos sem compromisso com a atenção pública à saúde.

Por isso o PSOL defende a expansão da rede assistencial com qualidade e de forma a contemplar os anseios do povo brasileiro pelo direito à saúde. Os eixos de nosso programa são:

1. Sistema Único de Saúde 100% público, que não seja refém do capital ligado aos controladores de planos de saúde e das indústrias de equipamentos e farmacêutica;
2. Fim do estrangulamento financeiro do SUS;
3. Fim das privatizações (seja via OSS, OSCIPs ou FEDP, entre outras);
4. Cumprimento de, no mínimo, o percentual estabelecido na regulamentação da PEC 29 de 12% da arrecadação em gastos da Saúde, sem incluir gastos como pagamentos de aposentados ou programas assistenciais.
5. Contratações imediatas de profissionais de todas as categorias da área da saúde por concurso público e de um plano de carreiras unificado para as trabalhadoras e os trabalhadores do SUS;
6. Autonomia do movimento e de democracia real nos espaços de controle social;
7. Universalização da atenção básica.
8. Pelo aumento dos investimentos em saúde no Estado de São Paulo
9. Expansão da rede hospitalar, de urgência e emergência e de atenção ambulatorial especializada;
10. Ampliação e consolidação dos serviços de Vigilância em Saúde;
11. Acesso equânime às tecnologias que podem prevenir, curar e reabilitar pessoas que sofreram agravos de saúde;
12. Sistema universitário público que forme profissionais em número suficiente e afinados com as necessidades de saúde do povo;
13. Garantia de programas especiais destinados aos setores mais oprimidos como mulheres, negros, indígenas, LGBT, pessoas com deficiência, pessoas com hanseníase, idosos, crianças, adolescentes e jovens, e às regiões onde a assistência é mais crítica, como o Vale do Ribeira;
14. Integralidade do atendimento público no Estado de São Paulo à saúde da mulher incluindo os procedimentos de aborto.
15. Humanização do parto no Estado de São Paulo, garantindo acompanhamento da gestação, obrigatoriedade da realização do plano de parto durante o pré-natal, liberdade de escolha do(a) acompanhante e direito à toda informação sobre os procedimentos a serem utilizados.
16. Defesa da saúde do trabalhador em seu processo de trabalho.